【自主レポート】
第34回兵庫自治研集会
第５分科会　医療と介護の連携による地域づくり

　近年の医師不足は但馬地域でも例外ではなく、但馬地域の地域医療の再編を余儀なくされている。但馬の医療対策協議会、広域連合によるドクターヘリ、ドクターカー、周産期医療センターについて兵庫県北部地域（但馬）の地域医療の確保と今後の課題について、公立豊岡病院の取り組みを報告する。

兵庫県北部地域における
公立豊岡病院組合の地域医療確保の取り組み
兵庫県本部／公立豊岡病院組合労働組合
谷田　和之・松井龍之介・澤田　正実・水田　　寛・隅田　　龍

1.　はじめに

　但馬地域は、兵庫県の４分の１の面積を占めるが、人口は県全体の４％に満たない（17.6万人：2011年10月）。居住地域は、河川に沿った少ない平地に、広く線状に分布しており、医療サービスを展開するには非効率な地勢である。
　人口動態については、全体的に人口が減少傾向にある上、高齢化が著しい。
　地勢上、道路交通に対する依存度が高く、近年では、トンネルや高規格道路などの道路網の整備が進んできており、地域間の時間距離は短縮しつつある。
　当地域には県立病院や赤十字等の公的病院がなく、民間医療機関も比較的少ない。自治体の設置する公立病院・へき地診療所等が地域医療提供の重要な役割を担い、地域内でほぼ完結する形で医療サービスが提供されている。
　救急医療については、公立豊岡病院の救命救急センターが三次救急を担い、24時間365日の患者受入を行っている。二次救急の受入は、主として他の公立病院が行うこととなっている。
　近年の医師不足は但馬地域でも例外ではなく、当病院組合も含め、全域で公立病院の勤務医が急激に減少しつつある。診療規模の縮小のほか、病院によっては二次救急の受入を大幅に制限せざるを得ない状況が続くなど、医療サービスの低下が社会問題化している。 この状況下で但馬地域の地域医療の再編を余儀なくされ、但馬の医療対策協議会が発足され検討がされた。また、公立病院改革プランにより病院経営にメスを入れられ、公立病院の黒字化できない病院は運営形態の変更を余儀なくされ、医療に対して国が厳しい対応を迫る事態に至っている。
　その後、広域連合によるドクターヘリ、ドクターカーの運用が開始され、但馬地域内の産科の減少により集約化が検討され、産科確保のため周産期医療センターの設立に至っている。今回、これら兵庫県北部地域（但馬）の地域医療の変遷と今後の課題について、公立豊岡病院の地域医療確保の取り組みを報告する。

2.　但馬の医療確保対策協議会

　近年、病院勤務医師の減少が顕著となり、但馬地域においては、各自治体病院の医師不足が深刻化し、診療科の休止や廃止、受け入れ患者数の制限、夜間救急の受け入れ停止など、地域住民への医療の提供に重大な支障をきたしている。このなかで、2007年に「但馬の医療対策協議会」が発足し、協議の結果、以下の方針が決定され、現在実行されている。

(１)　基本方針
①　但馬全体の医療を急性期と慢性期の対応に分けて再編する。
②　医師を集約することにより、新たな体制を構築する。
　・集約した病院の院内体制の再編
　・巡回診療による外来機能支援強化
③　慢性期医療を担う病院は、既に担っている特殊要素を考慮して規模を定める。
④　慢性期医療を担う病院の外来機能の充実を図る。
⑤　但馬北西部の鳥取県境地区については、鳥取県立中央病院等への県外搬送の状況も考慮する必要がある。
⑥　小児科、産科も②、③に伴い、集約化を行う。
⑦　療養病床の整理を行う。

(２)　再編の考え方
①　350床以上規模病院（公立豊岡病院、公立八鹿病院）の取り扱い
　ア　24時間365日の急性期医療を担当する。
　イ　慢性期医療を担う病院の外来機能等を支援する。
②　100床規模病院（和田山医療センター、日高医療センター、公立香住病院、公立浜坂病院）の取り扱い
　ア　50床程度の運用を原則とし、慢性期医療を担当する。
　イ　和田山医療センター、日高医療センターについては特色ある医療機能の分担を考慮し、100床程度を維持する。
③　50床規模病院（出石医療センター、梁瀬医療センター、公立村岡病院）の取り扱い
　ア　慢性期医療を担当する。
　イ　病院として存置する。
　ウ　常勤医師は３人を原則とする。
　エ　運用にあたっては医師確保の状況に応じて設置者が病床規模・病床種別を決定することとする。
　オ　朝来市域の病院（和田山、梁瀬）は一体的に運用する。
　カ　村岡病院は村岡区の４診療所（兎塚・川会・原・柤岡）の診療体制を維持するための支援を行う。

但馬地域の公立病院の診療体制の現状

3.　救急医療の広域連合（ドクターヘリ・ドクターカー）

　但馬の医療確保対策協議会の結論に基づき、公立病院の機能分担と集約化を行っていくうえで重要な課題であり、住民の最大の不安は救急医療体制である。
　兵庫県は、救急医療体制強化を目的に県北部へドクターヘリを配備し、京都府北部及び鳥取県東部を含めた３府県にまたがる地域を運航範囲とするドクターヘリ共同導入計画を策定し、県北部に県立病院が無いことから、３府県のほぼ中心にある救命救急センターを有している豊岡病院に対しドクターヘリ導入の依頼があり、豊岡病院としても次のようなメリットがあるため、ドクターヘリ事業を実施することとなった。
・重篤傷病者の発生現場にヘリコプターで医師を急行させ、そこで救命措置が行われることにより、初期治療開始までの時間及び救急搬送時間の短縮が図れることから、救命率の向上と後遺症の軽減が図れること。
・診療機能の充実に伴い豊岡病院の魅力が向上することから、医師等医療スタッフの確保に有意であること。

(１)　ドクターヘリ事業について
①　基地病院　：公立豊岡病院
②　運航開始日：2010年４月
③　運航方法　：ヘリコプター運航会社への委託により実施
④　運航経費等：国県補助金（約210,000千円　国１/２・県１/２）
⑤　運航エリア：以下の消防本部が要請対象消防機関
　　　兵庫県　豊岡市消防本部、養父市消防本部、朝来市消防本部、美方広域消防本部、丹波市消防本部
　　　京都府　京丹後市消防本部、宮津与謝消防組合消防本部、福知山市消防本部、舞鶴市消防本部
　　　　　　　綾部市消防本部、京都中部広域消防組合消防本部
　　　鳥取県　東部広域行政管理組合消防局、中部ふるさと広域連合消防局、西部広域行政管理組合消防局

(２)　2011年度運行実績
　現在までドクターヘリは順調に運行されており、2011年度１年間の出動回数は1,254件。１日平均3.4回で全国最多となっている。また消防署管区別にみると、遠距離の美方広域消防本部管内が22％と最多で、ドクターヘリの機動性が有効に機能していることがうかがわれる。

(３)　ドクターヘリ運航参考図

(４)　ドクターカー
　2010年12月５日から運用が開始された当センターのドクターカーは、但馬地域３市２町で運用される北近畿エリア初のドクターカー事業である。救急医療過疎地域である但馬地方にとっては、ドクターヘリシステムと共に有効な医療システムである。ヘリ重複要請時、天候不良時、早朝・夜間などに出動しており、医師の早期現場派遣を目的とした「Rapid Response Car」スタイルをとっている。
①　運行時間　：６時～23時。
②　運行エリア：兵庫県（但馬地方）　尚、災害時あるいは多数傷病者発生時は運行可能なエリアであれば出動する。
③　運行実績　：2011年度は715件であった。

4.　周産期医療

　但馬地域で分娩を取り扱っている医療機関は、公立豊岡病院、公立日高医療センター、公立八鹿病院の３病院だけで、年間約1,350件の分娩を８人の医師が担当している。
　５年前と比較すると、分娩件数は年々微減しているものの、産婦人科の医師数は２人減少し、一人の医師が扱う分娩数は増加しており、医師への過重な負担とともに、深刻な医師不足の状況が続いている。とりわけ、公立八鹿病院では、2009年７月より産婦人科医師が１人となり、産科体制の変更を余儀なくされて以来、公立八鹿病院での分娩件数が減少し、公立豊岡病院の分娩件数が増加している。日高医療センターでは、今後、医師の高齢化がさらに進み、新たな医師の確保も極めて困難な状況にある。
　また、全国的にも産婦人科・産科の医療機関、医師数が減少している状況のなかで、新たな医師の確保は難しく、現状のまま推移すると、但馬地域の産婦人科医はさらに減少し、医師に過重な負担がかかり、医師の疲弊及び医療安全の面から先行きを憂慮する事態も想定される。
　但馬地域で産婦人科・産科医療を安定的に確保することが、喫緊の課題である。


　こうしたなか、2011年４月に但馬地域３市２町の首長による周産期医療対策検討会が立ち上げられ、2012年２月に公立豊岡病院に周産期医療センターを設置することが決定された。現在2012年度中に設計、2013年度建設着工、2015年度運用開始のスケジュールで作業が進められている。

5.　まとめ

　高齢化と人口減少の著しい兵庫県北部（但馬）地域では全国的な例にもれず、医師や看護師をはじめとした医療スタッフの確保が困難になっている。こうしたなかで、公立病院の機能分担や集約化に取り組んでいる。記載した他にも、眼科を日高医療センターに集約し、眼科センターを設置している。また、医師、看護師確保のため公立豊岡病院組合では独自に奨学金制度を設けており、すでに奨学生が研修医として勤務している。今後こうした取り組みの成果が実り、継続した医療の確保がなされることが期待される。
　一方で広大な面積の但馬地域での医療の集約化には課題もある。高齢者の移動の問題や救急医療である。ドクターヘリやドクターカーの運用は順調に進められているが、夜間や冬季の降雪時などは対応できない。救急搬送体制の強化や公共交通機関の充実、道路網の整備などが望まれる。
　私たち公立豊岡病院組合労働組合はこうした流れに、人材確保や労働条件の問題などを通し、当局とともに取り組んできた。今後も地域医療の充実確保のため、組合員の労働環境を整備し、健康で働き続けられる医療供給職場づくりに取り組んでいく決意である。