1.　はじめに

　住み慣れた地域で最期まで生活をすることを望む人が増え、ケアの現場は病院から在宅へ移行されつつある。福島県内においても、高齢化率が全国平均よりも高い中、「地域包括ケアシステム」の構築が進められ、障がい者総合支援法の施行により地域移行・地域定着支援の体制は重要視されている。住民と医療機関とのつながりは一層重要性を増している。しかしながら、国民皆保険制度の下で医療アクセスを保障してきた日本の医療制度をめぐって、病院や医師などの医療資源の不足と偏在、診療科の偏りは医療を受ける機会を損なっていると議論されている。この課題は福島県内でも同様であり、特に会津地域の山間部においては、医療機関が少ない上に遠距離にあるケースが多く、住民が容易に受診することが難しい地域が存在する。さらに豪雪地帯の冬期における受診や高齢者のみ世帯が受診するには、一度の受診行動で心身が疲労してしまう状況に置かれているといっても過言ではない。
　このような状況下、都道府県には「地域医療構想」の策定が求められており、地域医療を確保する役割を持つ公立病院においても、それにあわせた「新公立病院改革ガイドライン」に沿った改革が求められている。また、これまで市町村が運営してきた国民健康保険は、都道府県に移管されることになっているなど、医療をめぐる環境は大きな変動の時期を迎えている。その背景にあるのは、少子高齢化と人口減少、公的財政の悪化であり、自治体の地域医療に果たす役割はますます重要になっている。
　多くの自治体で、人口減少問題と地方創生が喫緊の課題として挙げられている中、福島県内における医療格差の現状を把握し、環境（交通機関や土地の状況等）や医療資源数等が住民の健康状態や健康行動に及ぼす影響について考察し、行政における保健・医療・福祉部門のこれからの事業構築について提言します。
　今回レポート作成にあたった「自治研政策闘争委員会第三専門部会」とは、福島県本部におかれる委員会で、2016年度は「医療・福祉」をテーマとして活動している。組織内議員２人を含め、県内単組からの組合員計16人で構成される部会である。

2.　統計データの分析

	人口10万対医療施設従事医師数

(１)　人口10万対医師数の推移
　福島県内の医療施設に従事する医師数は、東京電力福島第一原子力発電所事故の影響で、震災前と比較してマイナスの状況が続いていたが、プラスに転じた。ただし、相双地区をはじめ回復が見られない地区もある。しかし、人口10万対医師数の全国平均は233人（2014年）であり、県北地区以外は全国平均を大きく下回っている。資料は、厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」より作成。

	病院及び人口10万対医師数と人口密度

(２)　二次医療圏別病院数
　県北・県中・いわきは比較的病院数も多い。しかし、医療機関への物理的アクセスの観点から人口密度を加えて比較してみると、多くの地区では、人口10万対医師数に対し人口密度が上回る傾向にある。一方、会津・南会津地区では、人口密度が大幅に下回っており、医療機関から遠距離にある人が多いことが推測される。資料は、福島県ＨＰ2015年「県内病院一覧」及び2010年国勢調査より作成。

	市町村別高齢者の割合

(３)　高齢化率
　高齢者の割合を市町村別にみると、最も高いのは金山町で59.5％、以下、昭和村（55.0％）、三島町（51.3％）、只見町（44.3％）、西会津町（43.7％）と続いており、上位５町村はいずれも会津・南会津地区の町村となっている。資料は、福島県ＨＰ「福島県の高齢者の数（65歳以上人口）2015年８月１日現在」。

	一人当り医療費（2012～2014年平均）

(４)　一人当り国保医療費の推移
　相双地区と南会津地区で相対的に高い値となっている。さらに地区内の市町村別に詳細に見てみると、柳津町・三島町・金山町・昭和村・南会津町・下郷町・桧枝岐村など会津地域でも山間部に位置する町村で特に高い値となっている。資料は、福島県国民健康保険団体連合会「国保診療費諸率」より作成。

(５)　統計データからの考察
　これまでの統計データを見る限り、高齢化率や平均寿命、病院や医師数と医療費の額について明確な関連性を見出すことはできなかった。各自治体の保健施策や高齢化率、病院数など複合的要因が医療費に影響を与えていると考えられるためである。ただし、医療機関への交通アクセスも比較的良好で、病院及び医師数が多い県北・県中地区は他の地区と比較し、一人当り医療費が低額となる傾向が見受けられる。逆に、相双・いわき地区においては、震災や原発事故の影響を受けて高額となっていると思われるものの、原発事故等の影響が少ない南会津地区などでも一人当り医療費はかなり高額となっている。一般的な傾向として、医療資源の少なさ＝医療格差の大きさが高額な医療費をもたらしていると捉えて差し支えないと考える。

3.　医療格差アンケートの結果

(１)　目的と概要
　医療を受けている住民の実態、地域の実情把握については、住民の健康支援に最も近い保健師の意見が重要になる。そのため保健師へのアンケートでは、医療機関受診の弊害となっている要因を把握することで、福島県が置かれている医療格差と要因とその自治体が実施している対策について調査した。
　アンケートは、2016年１月に福島県本部自治研第三専門部会員が属する11自治体（組合）の保健師へ依頼し、８自治体（組合）19人から回答が得られた。

(２)　アンケート結果
①　健康課題
　課題として最も多く挙げられたのが、生活習慣病への対応である（８自治体中６自治体）。罹患が増加しており、心筋梗塞等での死亡が増えているとの指摘である。次に多かったのは、認知症への対応である。医療・介護サービスへの移行がうまくいかず、認知症をきっかけとしたけがや病状の進行により対応に苦慮しているケースが多い。さらには障がい者を含む世帯であるケース、生活困窮世帯であるケースという困難ケースの増加を指摘する声もある。
②　受診抑制
　「受診を控えた事例がある」と回答した人は19人中15人であり、ほとんどの担当者が受診抑制に直面している。もっとも多い理由が「経済的理由」12件で、ついで「病院に行く時間がない」９件、「家の近くに病院がない」８件、「病院に行くまでの交通手段がない」６件、「病院の情報が不足している」５件となっている。
　経済的理由については、すべての自治体で回答しており、受診抑制の最大の障壁になっていることがわかる。しかし、中でも注目すべきは、「病院に行くまでの交通手段がない」６件中５件が会津地域からの回答であり、特徴的な結果となった。
③　医療格差の対策
　主に「連携」「健康教室・講演」「個別支援」の３つに分けられる。「連携」では、医療機関や関係機関とのケア会議の実施、地域の見守り隊、民生委員との連携、地域包括支援センターや生活保護関連部署への情報提供が挙げられた。病院との連携、また関係部署との連携を密に行うことで、疾患の重症化を防ぎ、予防活動の実施で、医療格差によるリスクを下げようとする取り組みが見られる。「個別支援」においては、対象が本人だけでなく家族に対しても指導することやサロンでの血圧測定を実施するなど、さまざまな機会を利用した健康指導を行い、継続的なフォローが行われている。その他、住民健診や特定健診の無料化等経済的な対策によって受診率を上げる取り組みも行われている。

4.　自治体に対する実態調査

(１)　調査対象の選定理由
　福島県国保連合会の統計資料等によると、会津地域においては病院や医師数が比較的少なく、また特に山間部の三島町、金山町、昭和村等においては国保医療費が高い状況である。しかしながら、同じ会津地域でも西会津町では県平均を下回っている。2016年１月に保健師に行ったアンケート結果によると、会津地区（喜多方市・西会津町・猪苗代町）から病院が近くに無いことを理由に住民が受診を控えている状況が把握できた。
　そこで、このような地域的要因、医療資源不足に関連した医療格差の弊害を最小限に抑えるために取り組まれている保健活動の実態と、そのような地域のおける病院との連携体制や地区組織活動の実態等を調査した。今回調査した２自治体の選考理由は次のとおりである。西会津町においては、在宅健康管理システム（遠隔診療）を導入していること、金山町においては、2012～13年にかけて自殺対策事業に取り組み「地域における自殺対策取組事例集」（内閣府）に掲載されたこと及び国保医療費が高い状況であるためである。

(２)　西会津町
①　基本情報
　・人　　口　　6,862人（2016年４月１日）
　・世 帯 数　　2,730世帯
　・面　　積　　298.18km²
　・高齢化率　　43.7％
　・組織体制　　保健師６人

・町の概要

会津地方の西北に位置する。西に越後山脈が走り、北には飯豊連峰が間近に望まれ、中央には阿賀川が13の支流を集めて西に流れ、日本海に注ぐ。それに並行して、磐越自動車道、国道49号線と磐越西線が横断している。気候は、日本海型に属する。冬季間は平均降雪期間が128日で、平均最深積雪量が142cmの雪深い地域である。

　・医療施設　　町立国保診療所４カ所（うち３カ所は週１～３日の診察日）、他には歯科医院が２カ所
　・調査日時　　2016年３月25日（金）
②　調査結果
　国保医療費の状況は、2012年度までは、医療費は右肩上がりとなっていたが、2013・2014年度以降減少し、そのまま推移している状況。医療費の大部分は入院費と手術費である。年間数人出るだけで、被保険者2,000人程度の規模の町では飲み込みきれないのが現状という。
　2014年の国保の受診率が低く、調剤費が高い状況については、外来が多かったのではないかと考えられる。精神保健事業に取り組んでいるが、精神患者が入院をせずとも（外来で管理ができている）疾患の管理ができるよう関わっている成果とも考えられる。医療費の疾患別内訳は循環器疾患、精神疾患が大部分を占める。現在、2013・2014年度よりは悪性新生物は少なくなったという。健診受診料は無料となっており、受診率の向上がみられるとのこと。
　特徴的な事業として、在宅健康管理システム事業を行っている。生活習慣病予防対策と広い地理的環境における保健指導の強化を目的にし、1994年から町内のケーブルテレビ回線を利用し、利用者が自宅で専用の端末（右写真）で血圧や心電図等を測定し、そのデータが町へ送られる。データに異常や心配要素が認められれば、担当医師に相談、助言を受けながら、対象者に電話、訪問等を行っている。データに異常が見られない場合でも、毎月データを担当医に提示するとともに、月間管理レポートとして、対象者にフィードバックをしている。2015年10月現在で、275人が登録し、209台配布されている。利用者のほとんどは60～80歳代が占める。稼働率は81％である。循環器系の要指導者・要医療者等に対し、日々の状況を確認しながら重点的な保健指導を行うことが可能になった。また、心電図のデータをもとにかかりつけ医との連携も実施しており、町立病院以外の病院には、前月分のデータを病院に送り、主治医に情報提供を行っている。実際に、内服薬の変更があった人もおり、疾病の早期発見と予防につながっており、脳卒中の医療費は減少している。特に、高齢者にとっては、在宅のまま保健師や医師から指導を受けられるというメリットもあると思われる。しかし、いかに端末の稼働率を上げて、利用してもらうかが課題であり、また、端末の修理が増えてきており、担当者の業務が増えることで、本来の保健指導に影響が出るおそれがあると懸念している。
　精神保健福祉事業では、西会津町には、精神医療機関がなく、専門医療機関を受診するには会津若松市まで車で約１時間（35km）を要する。精神疾患患者が自ら運転していくには遠い距離であり、内服薬を服用しての自動車運転は危険が伴う。鉄道は１～２時間に１本である。精神疾患は一度入院すると長期にわたるケースが多い。入退院の繰り返しや孤立した生活を防ぐためにも保健所と連携しながら、障がい者自立支援医療の利用者や精神科の通院治療を受けている人、引きこもりがちな生活を送っている人を対象者として自立した生活を送ることができるように支援する事業、地域移行に適応した事業を行っている。町主体事業「あつまっ会」では、月２回のデイケアを主体に行っている。精神障がい者は生活習慣を管理することが難しいケースが多い。肥満や服薬管理を怠ってしまう人が多く、保健師による保健指導の場としても機能している。中学生から60歳代くらいまでの人が利用しており、引きこもり子どもの利用も可能である。ボランティア主体の事業「トライアングルの会」は、月１回のレクリエーションを中心とした事業。ボランティアの高齢化が進んでいるのが課題。町が委託して実施する「にこにこ相談所」は2011年に旧中学校を利用して開所。多くの利用者はデマンドバスによる送迎を活用している。専門的な知識をもった相談員２人が常駐して家族を含め相談、対応にあたっている。フォローが必要な人は、相談員が電話をして様子をみたり、保健師による直接訪問を行っている。にこにこ相談所は精神科を退院された方の地域移行の場でもある。病院から直接連絡を受け、利用相談を受けることもある。すでに退院後の居場所として選択肢の一つとなっている。在宅生活での疾患再燃の予防・重症化の予防に繋がっている。精神保健事業の中においても、事業で把握されたバイタルサインをみて、気になる所見がある場合は、データ化して病院に情報提供を行っている。医療相談員との連携も密になされている。保健師から何度も病院に連絡を入れるなどのやり取りを経て、病院としても西会津町の精神保健事業への理解が深まり、保健師と病院との連携が行いやすくなったという成果も出ている。
③　調査結果の考察
　精神保健事業は、当事者だけでなく、家族にとっても相談の場である。プログラムへの家族の参加が望ましいが、なかなか参加しないケースもあるという。また、日中活動の場となる精神保健事業は、高齢になった親のレスパイトケアでもある。「にこにこ相談所」のような施設設置について地域住民の理解を得ることは苦労したというが、次第にイベントの手伝いなどに協力してくれるようになったという。
　西会津町では、６人という比較的充実した保健師体制で、病院や社会福祉協議会、ボランティア団体などと連携し、きめ細やかなサービスを行っている。西会津町の規模は地域も町も互いに顔が見える距離にあるという面があるものの、保健師の住民サービス充実への地道な努力がこのような事業を構築してきたのだと思われる。

(３)　金山町
①　基本情報
　・人　　口　　2,192人（2016年４月１日）
　・世 帯 数　　1,077世帯
　・面　　積　　293.92km²
　・高齢化率　　59.5％
　・組織体制　　保健師３人（地区担当制）※１人育児休業中

・町の概要

会津地方の南西部に位置し、奥会津といわれる地域。町の周囲は800ｍから1,300ｍの山々に囲まれ、北部は新潟県に境を接する越後山脈の急峻な山並みが広がっている。90％は森林地帯である。町の中央部には南西から北東に向かって尾瀬沼を源流とする只見川が流れ、そこに流れ込む中小の河川が深い渓谷を刻む。日本海型の気候で、最深積雪量が200cmを超えることも珍しくない全国有数の豪雪地帯である。最寄りのＩＣからは国道252号線で34kmである。

　・医療施設　　町立国保診療所３カ所（うち２カ所は出張所で週１～２日の診察日）
　・調査日時　　2016年４月13日（水）
②　調査結果
　金山町は県内でも高齢化率が最も高く（59％）世帯の約半数が高齢者の核家族世帯。若年層世代は、進学や就職を機に金山町を離れる人が多く、高齢者を支える生産年齢人口が減少している。最も近い精神科外来までは約60キロ離れ、車で１時間20分を要する。町内には診療所１カ所と出張診療所（週１～２日）が２カ所あるが、一般的な内科の診療が専門であり、認知症専門の医療機関ではない。そのため、治療に繋がっていない認知症高齢者が多くいる現状である。認知症高齢者が増加していることに伴い、在宅での内服薬管理も地域課題の一つとして挙がっている。定期に開催する地域ケア会議においても、在宅高齢者の内服薬管理は課題であるが、医師による往診や薬剤師による訪問指導などを可能にする資源はなく、居宅や包括の担当者が個別に対応している状況。
　これら高齢者への対応として介護予防事業に重点的に取り組んでいる。認知症施策では、認知症サポーター養成講座、認知症カフェなどを実施。認知症サポーター養成講座では、年によって年齢別、職種別を対象に実施するなど工夫している。「元気でまっせ体操」は、住民主導の介護予防教室で行われている。保健師が主導するのではなく、住民が企画運営を行う体制（自助グループのようなもの）で、保健師はあくまでグループ支援という形で介入している。県保健師とともにモデル的に実施したのが始まりで、現在は３地区で取り組まれている。
　国保医療費が高い大きな理由の一つは、病気の重症化が挙げられる。検診受診率は県内でも高い方であるが、そこから病院受診に繋がることが少ないようである。そのため、検診受診者と非受診者との医療費にほとんど差が出ていない状況である（本来は受診者の医療費が低く出る）。結果として、心疾患、腎疾患、脳血管疾患等、手術を要するまで重症化する場合が多く見られる。今後は、健診結果やレセプト分析を行い、重症化予防の取り組みを重点的に行っていきたいとのこと。
　重症化に至るまでの要因はいくつか考えられる。まず、医療機関までの距離が遠く病院に繋げることが難しいこと。専門的治療が可能な総合病院までは、１時間20分ほどの時間を要する。高齢者世帯がほとんどであり、町外までの公共交通機関に乏しく、受診をするにも心身負担が大きい。そのため一般的な病院に通院することで安心し、総合病院を受診しない例がある。また、塩分を多く含んだ保存食を食べる習慣があること。付近には食品店が少ないため、つけものなどの保存食を食べることが多い。塩分過多による高血圧等生活習慣病が要因となる食習慣が根付いていると思われる。さらには、「知っている人がいるから病院に行きたくない」など限られた病院だからこそ、そこに町民が集中してしまうことにプライバシーの問題から受診を控えている人もいるようである。
　詳細な分析によるものではないので断定はできないが、主に以上のことに起因するものと考えられる。
　国保医療費において１位　悪性新生物、２位　精神疾患、３位　筋骨格系疾患の順で医療費が高い。特に精神疾患患者の長期入院による医療費が多い。若年層の引きこもりもみられ、家族は外に出すというよりその子どもを囲ってしまう傾向もあり、引きこもりの長期化を生むこともある。このような精神領域においてフォローが必要なケースは、訪問して初めて発覚することが多いので、保健師等による早め早めの介入を心がけている。精神保健事業としては、近隣町村と持ち回りで月１回「ＹＹサークル」という名称で調理実習や作業療法等のテーマを決めて取り組んでいる。医師による講話やＳＳＴなども実施。毎回各町村から３～４人程度の参加者で行っている。次に、空き家を改修した施設で「みんなの茶の間」という町単独事業を月１回（４月～12月）実施。地域の精神・知的障がい者の外出機会の創出のために実施している。
　自殺予防事業については、2011年の新潟・福島豪雨災害時、「こころのサポート事業」により実施したものである。人的被害こそなかったものの、只見川沿いの鉄道・道路・住宅・田畑等は甚大な被害を受けた。町民の中にも抑うつ状態を呈している人が多く見られていたため、心の健康調査や精神疾患ハイリスク者への家庭訪問を行った。2014年以降は、事業の延長として継続訪問が必要と判断された方々への訪問活動を継続したほか、若年層の引きこもりや知的障がい者を対象に交流を持ってもらうことを目的とした事業を拡充して実施しており、現在は、災害時の自殺予防事業の色は薄くなっている。
③　調査結果の考察
　金山町は豪雪地帯であり、冬になると２ｍ以上の積雪になる。周辺に娯楽施設はなく、冬期間中は自宅にこもりがちになる。特に高齢者であればなおさらである。よって、運動不足に関連した身体機能低下により、特に春先介護認定の申請数は高くなる傾向にあるという。また、産業面からみれば、川と急峻な山に囲まれた土地で農林業は発展しなかった。当時盛んだった製造業は時代とともに徐々に撤退し、今ではほとんどなくなり、大きな就業先といえば建設業のほか、近隣施設の福祉職や町役場というように第３次産業が主体である。
　金山町は点在する集落で形成されているがゆえ、集落の結束が強く、集落単位で町おこしをしているところもあるという。昔ながらの集落の中で自然と隣近所を見守る風土がつくられてきた。町民同士の見守りは「自然な機能」であり、現在もその精神が強く息づいているのが強みである。しかし、若い世代が少なくなった現在では、県内一の高齢化率となり、町民同士による見守り機能も必然的に低下し始めている。
　これらの事象に対応するように、町の施策はデマンド型乗合タクシーの実施や介護予防など高齢者対策やコミュニティ機能の維持が中心とならざるをえない。保健師の方々は、「課題解決に結びつく、まだ見えていない資源を見出したい。会津若松にある専門的な施設との連携などできることがあるのではないか」と今後の展望を話してくださった。これら困難な課題を前にして、限られた人員で住民の健康福祉の向上に奮闘している方々によって地域医療が守られていることがあらためて実感させられた。

5.　おわりに

　この第三専門部会では、医療格差の現状を把握し、地域医療を守る自治体の取り組みを研究することで、その成果を自治体の保健事業等に活用してもらうことを目的とした。
　比較的人口も多く、交通アクセスに優れる都市部とその周辺部、特に山間部では医療格差に対する課題は異なる。都市部では、経済的困窮や仕事等の忙しさという理由による受診抑制が多く、周辺・山間部では、遠距離であることや公共交通機関がないという理由による受診抑制が見受けられる。しかし、これらの事由の背景にあるものは共通しており、現在の日本が抱える問題を反映している。経済格差とインフラ格差である。そして、その犠牲になるのは、障がい者や高齢者、低所得者など社会的弱者である。これらの問題を単独の自治体で改善していくことは困難であるが、だからこそ労働組合が社会運動として是正に取り組んでいくことに意義はあると考える。福祉の充実、住民サービスの向上は自治労の基本理念の一つであるからである。特に、実態調査先で訪れた自治体では、限られた予算と人員の中で住民の健康福祉に懸命に取り組む様子が印象的だったが、おそらく他の自治体でも同様であろう。
　病院及び医師数と交通アクセスに恵まれた県北・県中地区と会津地域の山間部とを比較すれば、医療格差は明らかで、それが医療費の上昇をもたらしていると考える。それは健康格差へと結びつく。
　少子高齢化と人口減少が進む中で、従来の健康増進施策だけは改善に結びつかない状況に陥っている。行政は医療機関と体制をこれ以上削減しないことに加えて、これまで以上に地域に関与し、保健福祉事業と同時にコミュニティを維持していくための事業（交通体系の整備や住民自らの地域づくり、地域福祉の充実など）が実施されることが求められている。医療格差を解消し、住民の健康を守っていくには地域の存続の観点を含んだ、より複合的、包括的な視点からの事業が必要である。