【自主レポート】
第35回佐賀自治研集会
第12分科会　地域包括ケアシステムの構築

　日本の医療は、至るところで地域医療連携の重要性を提唱し医療連携に取り組んでいる。しかし、医療連携は今に始まったわけでもない。現代社会では経済性を優先しているのが実態であり現在の診療報酬制度下では、たとえ在宅へ戻れる状況までの回復が無くとも退院せざるを得ない状況があり家にすぐ帰れない状態の患者を、どのような施設を経由してから在宅へ戻すのか。また、戻ったとしても、病状の悪化でどのような医療資源が必要かなどの判断や調整を保健・医療・福祉のネットワークにより実施することで、包括的に地域の医療を有効活用することができ市民が安心して生活できる環境を整え基幹病院としてのその役割を改めて確認したい。

市立函館病院三次救急と地域医療連携の在り方
―― 地域医療を守るために ――
北海道本部／市立函館病院労働組合・副執行委員長　石川　　彰

1.　はじめに

　政府は、社会保障・税一体改革で消費税率の引き上げと、その財源を活用した医療サービスの機能評価、重点化・効率化に取り組み、2025年に向けて、医療供給体制の再構築、地域包括ケアシステムの構築を図ることを方向付けた。これに伴い、急性期病床の位置付けの明確化など医療機関の機能分化・強化と連携、長期入院の適正化の推進や在宅医療の充実について、医療法改正等で対応することとされた。今春の診療報酬改定では、これらの改革に先駆けて一部を実現するための議論が始まった。
　都道府県は、次期医療計画を念頭に2015年度から２次医療圏等ごとの各医療機能の将来の必要量、地域にふさわしい医療機能・連携を推進するためのビジョンを策定することとされており、その基礎データー構築へ、2014年度中に病床機能情報の報告制度がスタートする運びとなっている。（北海道医療新聞１月１日より）
　医療を提供する者としてその時々の社会情勢の変化や地域人口の流動の他、医療福祉サービスの向上に伴うシステムの在り方が変化しようとも、そこに病んでいる人がいれば、全力で医療の手を差し伸べる姿勢は今も昔も変わらない。
　市立函館病院は1981年４月１日に３次救急指定病院（※１）の指定を受け、更にエイズ診療拠点病院・地方地域センター病院・臨床研修病院・災害拠点病院・地域がん診療連携拠点病院・臓器提供施設等、が機関指定されており、道南の三次救急の重責を担っている。
　また、厳しい経営環境のもと経営に一定の見通しが立ったため、さらなる高度医療提供へ、シネアンギオ増設、リニアック更新といったハード設備を推進。道南３次医療圏の悲願であるドクターヘリ導入へ基地病院として年度内に稼働する準備を進めている。

2.　北海道医療計画と市立函館病院地域医療連携の現状と課題

(１)　５疾病・５事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療供給体制の構築
趣　旨
①　医療の高度・専門化が進むにつれ、疾病の発症から在宅療養に至るまでを一人の医師、１つの医療機関で対応する事が難しくなっています。急性期などの濃厚な治療を必要とする時期と、回復期や維持期などのリハビリテーションや定期的な検査・指導等を必要とする時期などで、複数の医療機関等により医療が提供される場合が多くなっています。治療途中で転院等をすることとなる患者の不安を軽減するためにも、医療機関同士が連携し、切れ目のない医療サービスを提供することが求められています。
②　近年、医師をはじめとする医療従事者が不足していること。診療報酬改定等に伴い、一部の医療機関の経営は若干改善傾向にありますが、引き続き、厳しい状況にあること、すべての圏域において既に基準病床数を超えていることなどから、新たに医療機関を設置して医療体制の整備を図ることは困難となっており、現在ある医療資源を有効に活用していくことが必要です。
③　地域の中で限られた医療資源を有効活用する上では、医療機関がそれぞれの専門性を発揮しながら機能を分担し連携して地域に必要な医療を提供していくことが求められます。
④　このため、本計画においては、医療機関の連携により、急性期から在宅医療までの切れ目のない医療サービスを効率的かつ継続的に提供し、患者が可能な限り早期に居宅等の生活に戻り、退院後においても継続して適切な医療を受けることができるよう、また、居宅等における医療の充実によりＱＯＬ（生活の質）が向上するよう、医療連携体制の構築に取り組みます。
⑤　本計画において医療連携体制の構築に取り組む分野としては、道民の死因の大きな部分を占め、疾病の経過の中で複数の医療機関により医療が提供されることの多い４疾病（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病）に、近年患者数が急増しており住民に広く関わる疾患である精神疾患を加えた５疾病と、地域医療の確保において重要な課題となっている５事業（救急医療、災害医療、へき地医療、周産期医療、小児医療）に、超高齢社会を迎え多くの道民が自宅などの住み慣れた環境での療養を望んでいることから、在宅医療の充実を加え、５疾病・５事業及び在宅医療としています。
⑥　道では、これらの５疾病・５事業及び在宅医療の医療連携体制構築の基準資料とするため、厚生労働省の患者調査や医療設備施設、ナショナルデーターベースなどを使用しております。
⑦　医療連携体制の構築に当たっては、各疾病・事業ごとに必要な医療機能を整理し、それぞれの医療機能を担う医療機関の名称を示すとともに、医療機関の連携により適切な医療サービスが提供されるよう、各疾病・事業ごとに目標を設定して、計画期間を通じて連携の強化に向けた取り組みを進めます。
⑧　医療連携体制を構築する医療機関に関する情報は、道のホームページ等を通して道民に情報提供するとともに、定期的に更新を行います。
⑨　各医療機関においては、地域に日露な医療機能を踏まえ、自らの医療機能やそれに応じた体制を見極め、対応していくことが求められます。
⑩　道民は、それぞれ医療機関が地域で果たしている機能・役割に対する理解を深め、地域の貴重な社会資源として適切に利用していくことが必要です。

3.　市立函館病院医療連携のシステム

地域医療連携室
　当院では、病病（病院と病院）・病診（病院と診療所）連携を推進するために、2003年８月１日から地域医療連携室を開設し、2009年４月からは、さらにスムーズな連携をめざし看護師も配置いたしました。
　地域医療連携室では病院や開業医の先生方から紹介をいただきました患者さんの利便を図るため、医師及び診療時間の予約をし、更に受診当日、直接、診察を受けられるようカルテの準備をいたします。また受診後の患者さんの診療結果をご報告し、ご紹介下さいました先生方とともに、より良い医療を患者さんに提供致したいと考えております。
　当院の診察を希望される場合は、かかりつけの先生にご相談下さい。

(１)　病病・病診連携患者紹介の流れ

①予約申込書

紹介医 → 連携室にＦＡＸで送信

②予約票

連携室 → 紹介医にＦＡＸで送信
紹介医 → 患者持参 → １番新患受付 → 問診コーナー
→ 受診科（回収） → 連携室

③診療情報提供書

紹介医 → 患者持参 → １番新患受付
→ 受診科ブロック受付 → 主治医

④受診報告書（ＦＡＸ）

連携室より受診報告書を各紹介医にＦＡＸで送信

⑤診療情報提供書および
診察結果報告書

受診科・主治医 → 連携室 → 紹介医


(２)　市立函館病院地域医療連携室ご利用の手引き
①　ご予約について
　　かかりつけの先生におかれましては、予約申込書（ＰＤＦファイル）に必要事項をご記入のうえ、ファックスで送信願います。なお、予約申込書ご記入の際はホームページの外来診療各科の診療予定表をご参照願います。ご希望診療科、ご希望医師を特定されない場合は、ご依頼目的に応じて診療科と調整し連携室で担当を決めさせていただきご連絡申し上げます。
　　なお、診療準備のため、予約申込書の患者さんの症状または疑病名欄に記入して戴くか、事前に診療情報提供書の写しをファックス下さいますようお願いいたします。
※　消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、形成外科、血液内科、放射線治療科、乳腺外科、消化器外科、泌尿器科を受診される患者さんについては、診療情報提供書の写しが必要となります。
※　全科出来次第、ＦＡＸをお願いしたいのですが、上記科は、診療情報提供書をいただいてからのお返事となりますので、必ず申込書と一緒にＦＡＸ送信お願い致します。
②　予約票について
　　連携室で担当医と予約日時を決定いたしましたら折り返し予約票をファックスさせていただきます。予約票には当院への来院時間、当日お持ち頂くもの、各診療科へのご案内が記載しておりますので、患者さんにお渡し願います。ご紹介状（診療情報提供書）は封筒に入れて患者さんにお渡しください。
※なお、受付時間は平日の午前８時45分から午後４時45分までとなっております。午後４時45分以降の受付につきましては、ファックスで受付し翌日予約票を送信させていただきます。
③　診察当日について
　　患者さんにおかれましては、診察前に問診をとらせていただきますので、30分前にお越しください。（予約票に来院時間が記入されております）
④　入院等について
　　入院を希望の場合でも、一度診察後に決定させていただきますので、ご理解のほどお願いいたします。なお、緊急の場合は診療科へご連絡いただき、直接担当医とご相談いただいても結構です。
⑤　ＣＴ・ＭＲＩ検査について
　　ＣＴ・ＭＲＩ検査の依頼の場合は、診察後に検査を行いますので、依頼目的、部位、単純か造影かをご明記ください。なお、所見につきましては翌日以降にご報告いたします。
⑥　ご報告について
　　ご依頼されました患者さんの各検査などが終わりましたら、診断・検査結果について連携室より診療情報提供書を郵送にて紹介医の先生にお届け致します。
⑦　救急患者さんについて
　　救急患者さん（救急車依頼）の取り扱いにつきましては、輪番日のみ急患室に直接お電話ください。また非輪番日につきましては、各診療科へご連絡をお願い致します。
　　輪番日　救命救急外来　0138－43－2000（内線3119）
　　非輪番日　各外来へ　0138－43－2000（交換へ○○科Ｄｒへと連絡）

ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。

電話番号(直通)

0120-50-6280

電話番号(代表)

0138-43-2000

ＦＡＸ番号(直通)

0120-50-3620

4.　組合としての活動

　市立函館病院労働組合の活動としてこの間、北海道医療に結集し、また地域では道南地区医療と言う組織の中で、「いつでも、だれでも、どこでも安心して受けられる医療や介護」をテーマに、組合員や医療スタッフの交流を通じ情報交換を行ってきた。一方地域住民に、我々現場の厳しい労働環境や過酷な実態を広く知らしめてきた歴史もこの間続いている。国の政策制度は、国民総意の結集を図らなければ前進解決には至って行かない。そして、日々、さらに利用されやすいシステムを作りあげて行く努力は惜しむ事無く進めて行きたい。また、人間の本当の幸せは何か、不幸にも病にかかり現代医療の手に負えない状況に境遇した人間に対しての関わりや、対応は、医療人としてさらに一歩進んで我々は考えなければならない時代に突入している。

5.　おわりに

　我々医療労働者は、一方では組合員であり生活と権利を守る労働者と言う大前提がある。しかし、また一方では、医療人として地域で病む人たちに安全で的確な医療をスピーディーに提供する義務もある。高齢社会が進む中、医療費の抑制の手段の一つとして医療連携は欠かせないツールの一つではあるが、そのツールをいかに簡単に利用できるか、使っていただけるかは、我々の情報サービス提供にかかっていると言っても過言ではない。
　病院の規模や地域の医療を守る診療所、そして施設との連携等、病院、施設は利用者にとって治療やサービスを受ける唯一の包括ケアシステムであるがゆえに向上を常に考え改定していかなければならない。
　現在医療連携やそれに付随するサービス等の情報提供は行政主導で行われているが、これらが有効に機能するためには、住民側が関心を持ち提言を続けていくことが必要だ。そのためにも医療連携はもとより、ケースワーカーや相談窓口に寄せる様々な意見、不満、要望等、本来行政主導のシステムの場合であっても、住民参加という視点を忘れてはならないし住民の視点から声を上げていかなければならない。


※１　三次救急患者とは、心肺停止、大やけど、脳卒中など何よりもまず「生命の危険に瀕している状況」の患者で、専門的な治療よりも重篤な身体状況の管理が最優先される場合をいう。三次救急医療機関は、二次救急体制では対応できない重症および複数の診療科領域にわたるすべての重篤な救急患者（頭部損傷、心筋梗塞、脳卒中など）を24時間体制で受け入れる体制と高度な診療機能をもつ医療機関をいい、厚生労働省の承認を得て、都道府県が依頼した三次救急医療施設を救命救急センターという。ＩＣＵ（集中治療室）、ＣＣＵ（冠状動脈疾患集中治療室）などを備えておくことが要件となっている。