1.　はじめに

　どの地方にも見られるように年々人口は減少傾向で高齢化率のみが上昇してきている。特に独居世帯や老老世帯は増加傾向で近隣に近親者がいないため老老介護を余儀なくされている世帯も多くなっている。にもかかわらず、医療資源や介護資源は少なく通院のために丸１日費やさなければいけないという人も多く存在している。重症度が上がれば上がるほど地域での医療が受けられない、入院は仕方のないこととしても通院は大きな負担であるに違いない。それは老人だけでなく子どもや妊婦に関しても同じことが言えるだろう。同じ国の中で同じように税金を納め、暮らしているのに地域間の格差は当然のように言われているが本来、命の重さはどこでも同じでなければならないのではないのだろうか？　本当の意味での先進医療や高度医療は仕方ないにしてもどこで暮らしてもある程度必要な医療や介護が受けられるようにするのは行政として当然のことなのではないだろうか。日本には世界に誇れる国民皆保険制度があるが罹るべきところがないのではどうにもならないし、昨今ではこの保険制度も自己負担率が上がり、生活に余裕がなくて病院に罹らないという人も増えているようだ。2025年問題ということが言われはじめて数年が経過しているが国はこの問題を財政という側面からしかとらえていないのかと思えるような施策を次々に押し出してきている。社会保障費の圧縮のためとして年々進む診療・介護報酬・年金額・生活保護費の引き下げ、精神や他の障害者への自立支援と称した制度改悪などなど。「地域創世」というのはお題目だけでどう考えても切り捨てとしか思えないのは偏った見方なのだろうか。とはいえ、私たちは北海道という行政機関の一員である。本当にこれからこの地域で何が必要とされ、また病院として生き残っていくためにはどうしていくべきなのかを考えていかなければならないのではないかと今回改めて支部としてこのレポート作成に取り組むこととした。

2.　現　状

　1998年現在の場所に新築移転し、20年が経過した。新築移転当初は診療科12、病床数204床常勤医師数18人であったが研修医制度の変革や小泉構造改革などのあおりを受けて地域医療の崩壊とともに常勤医師数は年々減り、今年度は10人となり、消化器科も常勤から週３日の出張医体制で入院の受け入れができない状態になっている。看護師の欠員も年々増加し、2014年にはとうとう１病棟が休床となり、まったく再開する目途も無い状況が続いている。欠員数だけ並べても医師８人、看護師32人となっている。

3.　課　題

　地域医療構想の議論も踏まえ、圏域内で必要とされる医療体制のあるべき姿を医療提供を受ける立場にある住民レベルで議論する場を確保するとともに医療従事者の人的資源の効率的な活用ができるように管内医療機関による一体的な医療提供体制を構築する必要があると考える。その上で当院としては救急医療・災害医療の中心的役割はもちろんだが回復期の医療体制の充実と地域包括ケアの推進により必要となる在宅訪問医療体制も整備していくことが必要と考える。

4.　個別の具体的課題

①　医師の欠員解消と充実
　ア　産婦人科医・小児科医の複数配置：産科を複数配置することですべての分娩の受け入れが可能となり、婦人科健診枠を拡充する。それに伴う新生児対応のため小児科も複数にし、管内すべて健診対応を可能にする。
　イ　外科医・消化器科医の欠員補充：緊急性のある手術体制を確保し、健診事業の拡充をはかる。大腸検査や胃カメラでの治療に対応する。
　ウ　総合内科医の定数配置：訪問診療体制を確立し、外来での新患対応を行う。
②　コメディカルの欠員解消と充実
　ア　薬剤師の定数増：薬剤師の増員を行うことで各病棟専任での配置を行い、服薬指導の充実をはかる。
　イ　ソーシャルワーカーの複数・定数配置：地域連携室機能の拡充をはかる
　ウ　理学療法士・作業療法士の増員：包括ケア病床の安定的なリハビリの充実とコストの安定的確保と管内他施設などでの出張リハビリ事業を行う。
③　助産師の欠員解消と定数増：助産師外来の設置を院内や他院でも行い、学校等での保健指導を行える体制をつくる。
④　地域医療連携支援室の機能拡充：地域包括ケアの推進拠点としての役割を果たせる体制整備。管内の医療介護機能情報を掌握し、相談事業や医療従事者交流派遣調整機能も持たせることで健診や住民向けの医療講演の企画、交流・学習などの企画、意見交換会の企画など管内の今後の医療体制のあり方など議論を進めていくために保健所とも連携し、情報収集や整理・資料作成なども行えるようにする。体制としては支援室長１人（課長もしくは主幹級）、ソーシャルワーカー・看護師・保健師・事務職員を最低でも各１人配置する。
⑤　看護師の欠員補充、産休・育休者の代替職員の完全配置：夜勤者数が足りずに基準算定すら危ぶまれるような体制は続いており、休床病棟の復活も夢物語の現状にあるが地域連携の観点からも回復期病床拡充はもちろん今後高齢化はピークを迎えることからも社会的入院に対応する病床の確保も喫緊の課題であることからも早急な整備が必要である。
　正職員での確保は最優先だが緊急対応としての派遣事業活用もしていかなければならない。

5.　地域課題

　始めにも少し触れたように医療圏域に棲み分けをして地域ごとに役割を完結させるように担うといっても、地域の範囲は広大で隅から隅までの移動となると時間もかかり、交通網も脆弱なため自家用車に頼る所は大きく、高齢化も深刻なことから夜間の受診は救急車での受診率が高く、地域包括ケア推進という名目で病院から在宅への医療・介護に移行していくにしても社会的資源は少なく、老老世帯や独居老人が多いことから社会的入院や支援体制の整備は重要な地域課題の一つであり、もう一つは深刻な医療従事者の不足である。医師・看護師は欠員状態が慢性的になっており、そのことが医療機能の低下と経営状態の悪化の最大の要因であることは間違いない。医師が確保できなければ病院運営は成り立たないことから各町の責任者は医師確保に大きな労力と時間を割かれ、売り手市場となり高コスト化していき、更に経営を圧迫するという負の連鎖を生んでいる。それでも病院がなくなっては住民が困るという思いで頑張っているが既に１町単位で病院を運営していくことはかなり困難な状況にある。このことからも当院と２町立病院の一体的な医療供給体制を構築していくことを早急に検討していく必要がある。

6.　実施すべき医療機能

(１)　医療機能
①　基本的医療機能
　ア　病院運営上の理念
　「地域住民のために、地域住民とともに、健康を守っていく病院」　
　南桧山の保健医療福祉圏を守るための地域センター病院として、地域の医療・福祉に貢献する。
　イ　運営方針
　他の医療機関との連携を図りながら、本院では急性期・回復期を中心とした管内の二次救急医療・災害医療・僻地医療・周産期医療・小児医療体制機能を安定的・効率的に担うとともに分院においては療養を中心に社会的入院にも対応する病床を確保していく。
②　標榜診療科
　循環器内科・呼吸器内科・消化器内科・一般内科・外科・整形外科・泌尿器科・産婦人科・小児科・眼科・耳鼻科・皮膚科・精神科・麻酔科・総合内科
　ア　医師定数　　循環器内科　　　２人
　　　　　　　　　消化器内科　　　２人
　　　　　　　　　外科　　　　　　２人
　　　　　　　　　整形外科　　　　２人
　　　　　　　　　泌尿器科　　　　１人
　　　　　　　　　産婦人科　　　　２人
　　　　　　　　　小児科　　　　　２人
　　　　　　　　　精神科　　　　　２人
　　　　　　　　　麻酔科　　　　　１人
　　　　　　　　　総合内科指導医　１人
　　　　　　　　　総合内科医　　　１人　
③　外来診療体制
　ア　外来診療日　内科　　　　月～金　午前９時～13時　午後13：30～16時
　　　　　　　　　　　　　　　（午前は全科、午後は交代で１科のみ）
　　　　　　　　　神経内科　　隔週１回　木曜日午後（入院患者）・金曜日午前・午後
　　　　　　　　　呼吸器内科　隔週１回　木曜日午後（入院患者）・金曜日午前・午後
　　　　　　　　　外科　　　　月～金　午前９時～12時　
　　　　　　　　　　　　　　　水　午後13：30～16時（マンマ検診）
　　　　　　　　　整形外科　　月～金　午前９時～13時
　　　　　　　　　泌尿器科　　月～金　午前９時～12時　午後13：30～16時（水金）
　　　　　　　　　産婦人科　　月～金　午前９時～12時
　　　　　　　　　　　　　　　水　午後13：30～16時（癌検診・予防接種）　
　　　　　　　　　　　　　　　木　午後13：30～16時（妊婦検診）　
　　　　　　　　　小児科　　　月～金　午前９時～12時
　　　　　　　　　　　　　　　火　午後13：30～16時（予防接種）　
　　　　　　　　　　　　　　　金　午後15：30～19時（アレルギー外来）
　　　　　　　　　眼科　　　　週１回　火曜日午後（入院患者）水曜日　午前・午後
　　　　　　　　　耳鼻科　　　週１回　月曜日午後（入院患者）火曜日　午前・午後
　　　　　　　　　皮膚科　　　週１回　火曜日午前・午後
　　　　　　　　　精神科　　　月～金　午前９時～12時
　　　　　　　　　麻酔科　　　月～金　午前９時～11時　午後は原則手術対応
　イ　専門外来及び体制
　　・午後の診療に分院からの予約を優先的に入れる。　
　　・神経内科　　毎月１回　木　午後13：30～16時
　　・臨床心理士　毎月４回　火　午後13時～16時
　　・通院できない分院患者対象に泌尿器科・産婦人科・精神科医師が月２回他院でのサテライト診療を実施する。（分院対象。）
　　・作業療法士　毎週１回　デイサービス　
　　・糖尿病外来　毎週１回　火　午後13時～16時
　　　　　　　　　各月１回　昼食会とともに食事指導
　　・外来看護師体制　２交代当直制　２人夜勤　定数30人
　　（現在の非常勤分の定数は常勤定数として要求。）金曜日の小児科診療や午後診療と訪問診療を行える体制をつくる。
　　・理学療法士　　
　　　週１回　分院へのサテライト指導や要請があれば、施設等での出張リハビリ教室等の開催。これに伴う定数２人増員
　　・言語聴覚士　　
　　　ＮＳＴや摂食機能評価、訓練が必要な患者に対応するため、最低でも１人を確保。
　　・栄養士　ＮＳＴを行うことに当たり定数１人増員
　　・薬剤師　服薬指導の充実に当たり定数１人増員

④　入院診療体制
　一般病棟の10：１看護体制の追求
　ア　病棟単位　１階病棟　精神科単科（13：１）
　　　　　　　　２階病棟　外科・整形外科・泌尿器科混合病棟
　　　　　　　　３階病棟　内科・産婦人科・小児科混合病棟
　　　　　　　　４階病棟　内科回復期・療養病棟
　イ　各病棟夜勤体制
　　・３交代制勤務　一般　３・８体制　３人夜勤　定数21人
　　　　　　　　　　精神　２・８体制　２人夜勤　定数17人
　　・助産師については２交代当直制　１人夜勤
　　　助産師外来設置などに伴い定数５人から２人の増員を要求

(２)　政策的医療機能
①　24時間365日の二次救急医療体制と在宅支援体制の構築
　ア　救急外来の人的配置　夜間救急外来は看護師２人、当直医師１人体制
　　　　　　　　　　　　　検査・放射線科待機体制各１人
　　　　　　　　　　　　　事務当直１人
　　　　　　　　　　　　　休日救急外来は看護師２人、医師２人体制
　　　　　　　　　　　　　検査・放射線科・薬剤師各１人
　　　　　　　　　　　　　事務１人
　イ　診療方針・診療体制
　　　診療方針：他施設で対応できない疾患はすべて受け入れる。３次救急必要時は速やかに函館への転送体制をとる。訪問診療・在宅での看取りができる体制整備
　　　診療体制
　　・転送や夜間の訪問診療などで当直医不在となる時は副当直が必ず院内で対応できる体制をとる。
　　・看護師不在となる時は外来師長または副総看護師長が院内で対応できる体制をとる。
　　・上記人的配置が可能な職員の人員数を確保する。
②　小児救急体制
　ア　小児科医の人員体制：地域に当院のみしか小児科医師がいないため、２人体制を追求する。
　イ　見極めが難しい小児救急患者への対応
　原則当直医が診ることになるが必要時は小児科医師の診察、当院で対応不可能と判断した場合は速やかに３次救急に搬送。　
　ウ　その他、診療方針・診療体制
　診療方針：基本的に昼夜を問わず、小児科はすべて受け入れる。
　診療体制：原則当直から小児科医師をはずし、緊急時・必要時呼び出し体制とする。
　　　　　　いつでも対応できるよう２人体制。
③　産婦人科救急体制
　ア　産婦人科医の人員体制：地域に当院のみの産婦人科、安全な分娩体制のため、２人体制を追求する。
　イ　産婦人科領域の救急患者への対応
　原則当直医や助産師が対応することになるが必要時は産婦人科医師の診察、当院で対応不可能と判断した場合は速やかに３次救急に搬送。
　ウ　その他、診療方針・診療体制
　診療方針：基本的に昼夜を問わず、産婦人科はすべて受け入れる。
　診療体制：原則当直から産婦人科医師をはずし、緊急時・必要時呼び出し体制とする。
④　災害時医療
　ア　災害医療の考え方、訓練の内容等
　　・災害拠点病院としての役割を全職員に周知徹底。
　　・災害時におけるマニュアルの整備、指揮系統の明確化。
　　・年１回の災害時想定訓練の実施。
　　　例）地震・津波による災害発生を想定。マニュアルに沿って全職員が参加して行う。外来での受け入れ、トリアージ技能の習得と習熟、手術室の体制、入院受け入れ体制、搬送体制、事務処理体制等確認しながら行い、問題点を把握マニュアル点検や設備点検、体制の点検に努める。
⑤　住民の健康危機への対応
　ア　健康危機に対する取り組みの基本姿勢
　　・流行性疾患や伝染性疾患の予防、感染対策の住民への啓蒙、情報発信、ワクチン等の実施。　　
　　・健診事業の充実。特に地域における死因割合の高いものについては検診の必要性や疾患について住民に広く情報を提供するとともに検診受診率を上げるための取り組みを行う。
　　例）定期的な健康講座の開設、健康祭りの開催、検診を受けやすいように検診のみの外来日の設定など。

(３)　地域医療全体の質の向上に向けた役割
①　地域医療機関と連携・支援、地域医療の質向上のための取り組み
　ア　推進のための組織・体制及び方法
　地域医療連携支援室の設置：管内の医療機能情報を一元的に総括し、住民や患者からの相談に対応することができる体制を整備。常時保健師や看護師がいて、健康相談等も受けられるようにする。
　　・室長選任１人（課長もしくは主幹級の職員）
　　・専門に業務を果たすための職員の増員（ソーシャルワーカー、看護師、保健師、事務職員を最低でも各１人配置とする。）
　　・院内に一つの部屋をつくり、医療機能情報や患者情報を電子化して整理する。
　イ　大学病院との連携
　地域における産科・小児科・救急医療をはじめとした医師不足診療科に対して、持続的な医師派遣システムによる医療連携体制の構築を図るため、札幌医科大学に寄附講座を設置することで、継続的に医師が派遣可能な仕組みを作るとともに、医学生の道内定着を確保する奨学金の仕組みを創るなど大学と連携して行う。
　　・医師派遣の仕組みの構築のため、札幌医科大学に寄附講座を設置。
　　・地域医師確保枠を設定し、医学部学生に対する奨学金を拡充。
　　・道外出身の医学生に対する奨学金を創設。
　ウ　地域医療全体の質向上のための取り組み
　地域医療連携支援室を中心とした取り組みの充実
　　・患者情報を地域の関係者が共有するための一元的管理及び患者情報の蓄積
　　　：一元的に患者情報の管理を図ることで、スムーズな医療機関間の転院や医療機関と介護事業者間の連携ができるようになる。
　　・現場の意見を細かく引き出し、引き上げる取り組み
　　　：医師・看護師・介護職員・行政職員・住民等が対等に語り合えるミーティングを毎月開催する。また、支援室が中心になって、医療提供者を中心とした地域医療に関する研修会等の開催など。
　　・地域医療に関する課題等の検討：地域医療対策協議会に対する提言を行うことを前提に医療資源の配置や機能分化に関する課題を検討する。
　　・人材交流・派遣システムの構築
　　　：単独では確保困難な医師をはじめとした医療スタッフの人材交流・派遣体制を可能とするためにセンター病院の医療スタッフの充実を図り、圏内医療機関のどこへでも必要時派遣できる体制づくりと研修交流などの体制を作ることで医療水準の底上げ・平均化を図る。
　エ　臨床研修病院の指定についての考え方
　　・大学病院との連携も含め、積極的に受け入れ体制を充実させていく。
　　・総合内科医育成センター（仮称）の設置：総合内科指導医の定数配置と当院独自ではなく、地域の医療機関や施設等も含めた受け入れ態勢を構築し、地域での総合医育成に向けた検討・体制整備を行う。
　オ　地域包括ケア病棟についての考え方
　　・現状の地域包括病床は８床のみであり、地域包括ケアの充実のためには病床数の検討、連携体制・在宅での療養や看取りを行う患者・家族に対する支援体制の構築が必要なことからも訪問診療体制を早期に確立することが望まれている。

7.　おわりに

　地方の公立病院の経営はこれからも依然厳しい状況が続くと想定されている。私たちは働く自分たちが経営面にも真摯な姿勢で臨む必要があり、意見が反映できる体制にするべきであり、地域の意見にも早急に対応できる体制が必要と考えて、一部適用から全部適用の企業会計の道を選択することを要求として掲げ、今年度からその要求の通り経営形態が変わった。しかし、なかなか現場の意見や地域の要望がスムーズにいかないという体制は変わっていない。私達が真に望むのはやはり現場の意見も反映され、地域の要望に応えうる病院機能の充実にある。医療資源である人材の確保は非常に困難な現状では全ての要望には応えられないことも確かではあるが、できることからこつこつと積み上げて少しずつでも要望に応えうる体制に近づけていくことが本当の意味で「地域に信頼され、必要とされる病院」となるための一歩だと考える。あきらめずにこれからも職員全体で取り組んでいけるようにしなければならない。そのための活動を地道に続けていきたいと思います。