1.　はじめに

　羽幌町は、日本海に面した農業と漁業を中心とした町で、札幌から車で約３時間半の距離に位置しています。
　北海道立羽幌病院は、1953年８月移管され北海道立羽幌病院を開設し診療科目は、内科・外科・小児科・産婦人科、病床数48床で開始されています。
　2005年７月に、旧病院より移転し、診療科目は、内科・外科・小児科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科・整形外科・皮膚科・泌尿器科・精神科・リハビリテーション科、病床数120床、人工透析10台で開設しました。
　2017年度から地方公営企業法の全部適用に移行し病床数45床の中、地域包括病床12床で運用し、医師定数12人のところ総合診療医（内科・外科・整形外科）６人・小児科１人の、７人体制で対応しています。そこで本レポートは2016年に作成した「留萌中北部における羽幌病院の役割と展望」の、その後の経過を再検証し、北海道として提示する「羽幌病院」の機能・役割を踏まえながら、留萌二次医療圏の現状を鑑み、担うべき役割や維持すべき機能についての考察を行いたいと考えています。

2.　前自治研での羽幌病院の課題

　旧改革プランより、「留萌二次保健医療福祉圏における地域センター病院として、地域の医療機関や他の地域センター病院との連携を図りながら、診療体制や救急医療体制の確保に努めるとともに、人工透析医療を実施しています。」という記載通り留萌二次保健医療福祉圏における役割が示されています。

○留萌第二次保健医療福祉圏における中核医療機関として、地域の国保病院等や他の中核医療機関との役割分担や連携を図りながら、救急医療をはじめ地域の医療需要に対応し得る医療機能の確保に努めます。 ○地域に必要な医療を安定的、効率的に提供するため医師確保に取り組むとともに診療体制の見直しと地域の支援について地元自治体との協議を進めます。 ○離島診療所への支援体制の整備に努めます。

　しかし、常勤医師は６人（内科４人、整形外科１人、小児科１人）と定数を割り込む状況で、標榜する二次救急も実現できていないことは勿論のこと、標榜する11診療科の内、７診療科で出張医対応しているのが現実です。
　前レポートでも明らかになった課題として、

○慢性的な医師・専門医不足 ・専門医の減少による外来の制限。 ・標榜する二次救急も実現できていないのが現実。 ○常勤医師の不在 ・標榜する11診療科の内、７診療科が派遣医師で対応。 ・離島診療所の支援はおろか支援される病院へ。 〇現在の情勢から急激な人口減少、高齢化の対応が求められている。（地域医療構想） ・急性期病床から回復期への病床機能の分化・連携の推進。 ・在宅医療の充実と高齢者施設の充実 ・地域における医療従事者の充足は不可欠のため、その確保・養成を行う。

　上記の課題が浮き彫りになり、早急に対応すべきと述べています。

3.　留萌圏域における医療需要

　留萌圏域（図１）における総人口は、2015年から2020年までの５年間で、約４千人減少することが推計されています。さらに、2025年までの５年間でも４千人が減少することが推計されています。また、羽幌病院を受診する患者の多くは、留萌中部の３町村です。2015年から2025年までの10年間で約２千人が減少することが見込まれており、約２割の人口減少が見込まれています。また、年齢階層（図２）では、若年層の人口減少が早く、主な病院受診する団塊の世代である65歳以上の人口も減少傾向になっています。

図１　留萌管内人口推移

図２　羽幌町周辺年齢階層推移

　年間通院患者年次推移（図３）と年間入院患者推移（図４）からも確認できますが2009年の外来延患者数が年間６万人であったのに対し、現在では４万人を下回る状況です。８年後の現在では、延べ２万人もの患者が減少しているのが現状です。今後も見込まれる患者数の減少を踏まえると、提供できる医療にも限りがあります。

図３　年間通院患者年次推移

図４　年間入院患者数推移

　また羽幌病院は、留萌第二保健医療福祉圏域における地域センター病院の一つです。
　この圏域の医療需要の低下に加え、羽幌病院自身の機能の低下が患者減少を招いている現状にあります。
　医師や看護師などの医療スタッフが総体的に減少している状況下での「地域センター病院」としての機能回復は、極めて困難状況であると共に、今後も見込まれる患者数減少に対しての対応が必要です。

4.　羽幌病院が果たすべき役割・機能

　2017年３月策定された北海道病院事業改革推進プランより羽幌病院は、

○現在稼働病床数を確保し、一部圏域で不足が見込まれる回復期病床の転換 ○総合診療医の配置を検討し、留萌市立病院と役割の分担 ○総合診療医や地域医療を志す医師の人材育成機能の体制強化を検討

とされています。前研究から示されている課題が、羽幌病院の今後の方向性だと確信しています。
　（図５）は2017年度からの当院外来の診療体制です。当院常勤医師は、内科と総合診療科を担当し、その他の科に関して出張医での対応となります。

図５　当院外来診療体制

　2017年度からは、組合が求めていた地方公営企業法の全部適用へ移行したことにより、今後は、医療環境の迅速な対応と人材確保や収益確保充実強化を図り、病院事業経営改革を進め、経営の自由度を高めることが不可欠となります。そして新たな取り組みが示されています。

○収益確保に直結する人材確保の強化 ○医療環境の変化に柔軟に対応できる起動的かつ効率的な組織編成・人員配置 ○管理者が担う役割（医育大学支援要請、連携強化） ○管理者のトップマネージメントを支える業務執行体制構築（知事部局から独立した組織を設置）

　地方公営企業法になる前には、出来なかった取り組みを進めて行かなければなりません。

5.　地域医療構想

　日本では、2025年にいわゆる「団塊の世代」が全て75歳以上となる中、これまでの「治すことを重視した医療」「病院完結型の医療」から、「自分の住み慣れた街で長く生活できる」「地域完結型の医療」に変えてゆく取り組みを進めて行かなければいけません。留萌圏域における現状は、医療需要（図６）の推計値では、高度急性期、急性期、回復期の合計数に大きな変化はないものの、現在の急性期病床数から将来の高度急性期と急性期等からの回復期への転換が必要です。

図６　2015年病床機能報告制度の結果（留萌）

　留萌第二次保健医療福祉圏域における病院機能や病床の割合を考慮すると、急性期病床は過剰であると考えられます。また、2015年病床機能報告制度からも、2025年の留萌圏域での回復期病床の割合が足りないと推測され、羽幌病院の回復期病床への転換が課題です。回復期病床とは、急性期病棟で治療を終えた患者が、介護施設や在宅での生活が不可能な時に転院出来る病床です。高齢化も進み、濃厚な医療よりも、維持・療養・介護のウエイトが大きな病院は、留萌圏域に不足していると推測されます。羽幌病院でも、現在12床で運用開始していますが、まだまだ回復期病床が必要と思われます。
　羽幌町では、特別養護老人ホーム、グループホーム、老人ホームなど３施設有りますが、入居するのに100人以上、待たないと入居出来ないのが現状です。今後も高齢化が進む状況から更なる社会資源が必要だと考えられ、町と連携し拡充する必要があります。

6.　終わりに

　本レポートは2016年に作成した「留萌中北部における羽幌病院の役割と展望」の、その後の経過を再検証しました。前レポートで、明確になった課題を北海道病院事業改革推進プラン作成時に、「要求と提言」として盛り込み作成したものです。羽幌病院の将来のあるべき姿として、これまでの「治すことを重視した医療」「病院完結型の医療」から、「自分の住み慣れた街で長く生活できる」「地域完結型の医療」への転換、在宅医療の充実、高齢者施設の充実と羽幌町と連携した取り組みが最重要課題と再認識しました。しかし、高齢化が進む中、限られた医療資源の中で 医師や看護師を含む医療スタッフの充実は重要です。道立病院労組として、これらの課題の改善に向けて最大限取り組みを進めていきます。