1.　はじめに

	三重県の高齢化の推移と将来推計
	総務省統計局「国勢調査」 社会保障・人口問題研究所「日本の都道府県別人口将来推計」

2.　在宅医療の取り組みと課題

	玉城町「元気バス」

(１)　玉城町の取り組みと課題
　玉城町は人口約1.6万人、高齢化率約25.9％（2015年）の町であり、人口、世帯数は増加傾向であるが、１世帯当たりの人数は減少傾向にあり、高齢者単身世帯及び高齢者夫婦世帯が増加傾向である。
　そのような状況の中、玉城町では「元気バス」というオンデマンドバスシステム（注１）を導入しており、従来の公共交通機関より高齢者の外出が容易となっており、「住み慣れた場所で元気に暮らす」体制が構築され、高齢者のつながりの維持、生きがい対策となっている。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　一方で高齢者のみの世帯が増加している現状では、残念ながら在宅での療養が必要となってしまった高齢者も存在する。玉城町では、現在、訪問看護の事業所は１か所で、町内すべての利用者を担当することはできていないが、隣接している伊勢市には多数の訪問看護事業所があるため、在宅での療養を望む人が「サービスが追い付かずに自宅復帰できない」というケースはほとんどない。状態管理の不安から、最期は病院で亡くなることを希望する人も当然いるが、玉城町には人生の最期を自宅で迎えるために欠かすことができない24時間対応可能な在宅医療を行う開業医（以下Ａ医師）が存在し、最期の場所として自宅と病院のどちらかを選ぶことができる環境となっている。
　しかし、玉城町内で在宅医として活動しているのはＡ医師一人だけであり、Ａ医師が玉城町内ほぼすべての訪問診療、往診を担っている。この体制で現在のところ、玉城町の在宅医療は比較的充実している印象を受けるが、この体制はＡ医師に頼らざるを得なく、負担が大きい。Ａ医師が在宅医として活動できなくなった場合、玉城の在宅医療は崩壊するといっても過言ではない。このため、玉城町において安定した在宅医療をこれからも継続していくためには、在宅医の増員が必要である。
　玉城町には、当町の医療の中心的な役割を果たすことを一つの基本理念としている「玉城病院」が存在する。玉城町内で在宅医療を受けている人が、状態の悪化により玉城病院へ入院するケースも少なくない。もし玉城病院が訪問診療を行う医師を確保し、玉城病院から訪問診療を行うことができれば、在宅・病院間のシームレスな連携が可能となり、より安心・安全な医療を提供することができるようになる。
　今後のさらなる高齢者世帯の増加に対応するためにも、在宅医療を担う医師の増加は不可欠であり、そのためには少数の医師に負担をかけすぎないような勤務体制の確立が必要となる。「玉城町の医療の中心的な役割を果たすこと」を一つの理念としている玉城病院でその役割を担うことができれば、医療と介護のスムーズな連携が実現し、最期の場所として自宅と病院のどちらかを選ぶこともできる環境を守り続けることができると考える。

(２)　亀山市の取り組みと課題
　亀山市は人口５万人弱、高齢化率は25.1％（2015年）の市であり、高齢化に伴い「住み慣れた自分の家で療養したい」「最期まで我が家で家族と一緒に自分らしく暮らしたい」と願う市民が約７割存在する（鈴鹿亀山地区広域連合が実施した高齢者等実態調査結果）ことから、2012年度に在宅医療について協議が開始された。地域包括ケアシステムの一環として在宅医療の充実、医療・介護・福祉の専門職種の人が連携し、サービスを提供することで利用者が自宅で安心して生活が送れるように支援をすることを目的として、2014年４月より「亀山ホームケアネット」が試行、2015年２月より本格稼働がされている。
　「亀山ホームケアネット」は行政主導で行われており、主治医に加え、主治医を支える副主治医を定め、複数の医師で支援を行う体制がとられている。副主治医は亀山医師会員の11人の医師が担い、後方支援病院として亀山市立医療センターと有床診療所でサポートを行う体制がとられている。まず主治医が対応困難なときなどに副主治医により支援が行われ、後方支援病院は在宅医療を担当している医療機関等の関係者からの連絡に基づき、入院が必要となった場合は入院加療を行うことになる。
　稼働後の現状として、2017年３月現在10人が亀山ホームケアネットに登録されている（これまでののべ登録人数は52人）。そのうち６割は在宅看取りが可能な状態となっている。稼働後に在宅看取りがなされた件数は25件、病院・施設での看取りが13件であり、多職種間の連携もとれるようになってきている。

	「かめやまホームケアネット」

(３)　事例から見えてくる課題
　玉城町の例にも挙げられているように、在宅医療を実現するための担い手となる医師や看護師の不足は深刻である。厚生労働省2011年調査では、三重県における人口10万人あたりの在宅療養支援病院数は0.27であり、全国平均の0.41を下回っている。さらに、県内の医師・看護師数は地域偏在が大きく、地域医療を担う医療機関を運営していくことも容易でない状況であることから、在宅医療の重要性は理解しつつも、それを担うことができない現状がある。加えて、24時間対応など負担も大きく、在宅医療を希望する若い医師も少ない。医師の研修の中で地域医療を学ぶ機会も増えているとのことであるが、在宅医療のための医師確保の目途は立っていない。また、過疎地では、訪問する家と家の距離が遠く、多くの件数が回れないなどの問題もあり、負担の大きさだけでなく、継続して運営していくための採算がとれないなどの問題がある。亀山市のようにシステム構築にて在宅医療を推進している自治体においても周知不足などの課題があり、在宅医療の実現には課題が多く残されている。

3.　在宅医療推進のために行政が担うべき役割

(１)　医療従事者確保と公的病院の役割

※いずれも人口10万人あたりの医師数 （厚生労働省　医師・歯科医師・薬剤師調査（2014年末））

　在宅医療推進のためには、担い手である医師や看護師の確保と人材育成の必要性を国や自治体に働きかけていくことが必要である。三重県の医師数は厚生労働省の2014年の調査では、47都道府県中36位である。また、三重県内で偏在が見られる。これは、看護師をはじめとする医療従事者も同様の傾向がみられる。三重県としては、医師確保対策や看護師確保対策、また、医療従事者の勤務環境改善の取り組みを行っており、医療従事者の定着と確保が望まれる。
　公的病院は、地域における基幹的な医療機関として、また、セーフティネットの視点から医療過疎地域の担い手として地域医療確保のため医療人材確保と育成を担う重要な役割を果たしている。
　三重県では三重県立一志病院がこの役割を担っており、2016年10月に三重県立一志病院内にプライマリ・ケアセンターが設置された。他職種連携により地域でプライマリ・ケア（身近にあって普段から何でも相談に応じられる総合的な医療）を実践できる医療従事者を育成し、県内の在宅医療・介護連携をはじめとする地域包括ケアシステムの効果的な連携の推進に寄与することを目的としており、今後、市町の在宅医療・介護を担う公的病院との連携が行われ、医療従事者の育成と確保が広がることを望む。

(２)　公的病院と開業医の連携
　亀山市での取り組みのように、在宅を担う開業医と入院が可能な病院とが連携することで、県民が安心して在宅生活を送ることができるように両者間の調整を行うシステム作りの中心的役割を担うことが必要である。

(３)　予防医療の推進
　医療・福祉の各専門職を活用できる体制をつくり、身体機能や生活環境など１人１人の状況にあった予防医療を推進すべきである。また、これらの活動を通じた住民間のつながりを構築し、住民の主体的な活動を支援することが望ましい。例えば、松阪市の住民協議会の中には高齢者の見守りと、単身者・高齢夫妻だけの世帯が増えている対策として公民館に「サロン」を設けるところもある。また健康づくりで市の保健師と連携した講座を設けたり、観光ルートを歩くウォーキングイベントを行ったりしている。この「サロン」は松阪市社会福祉協議会も推進しており、気軽に利用できる場所を提供しながら健康に関する知識を深めている。このような予防医療を推進するとともに、推進していく中で住民が「尊厳ある死」を迎えられるように、行政が関係者の中で、「コンシェルジュ」となりシステム作りを担うことによって様々な機関を人々に結ぶ役割を担うことを願う。

(４)　地域住民が在宅医療を知り、家族や地域が受け入れるきっかけとなる活動
　地域包括ケアシステム確立のため、それに携わる人材の育成やサービスの検討が進んだとしても、家族や地域にそれを受け入れる覚悟がなければ、皆が住み慣れた地域で人生の最期を迎えることは困難である。自分にとって大切な人が、最期まで自分の望んだ生き方をしてもらうために、後で悔やむことの無いように、あらかじめ向き合うことが重要ではないだろうか。高齢者だけでなくその家族も含め各々がこれからの人生をどう楽しく過ごしていくか、どう安心して暮らしていけるかを『前向きに』考えられる雰囲気づくりが必要である。医療・介護に携わる人だけでなく、また、身近に死を体験した人だけでなく、多くの人たちが参加し、「死」に向き合うきっかけとなる講演会の開催など、まずは行政がリードし、やがて地域と一体となった取り組みを進めていくことが必要と考える。

4.　ワーキンググループの取り組み

(１)　現状と課題
　高齢者や間もなく最期を迎える人が、「これからの人生」「死の迎え方」「自分の死後のこと」を選択できているだろうか？　という疑問に遭遇する。例えば、治癒が困難な癌が発見されたとする。病名や寿命の告知を望むか？　寿命を延ばすために身体への負担が大きな抗がん剤治療を受けるのか？　強い痛みを感じるようになった時、緩和ケアのためにホスピスに入ることを希望するのか？　延命治療を望むのかどうか？　自宅で最期を迎えるのか、病院で最期を迎えるのか？　死を迎える時、迎えた後にどのようにして欲しいか？　本人や家族は、現状を受け入れられないまま矢継ぎ早に多くの選択を迫られる。
　しかし、実際は、本人や家族が死・死後について語ったり、本人に伝えることが禁句のような風潮があったり、家族に悪いとの思いから希望を伝えにくい状況であることが多い。
　また、家族の意向で経済的負担や介護負担の軽減が優先され、本人の希望を叶えられずに最期を迎えているケースが後を絶たない。実際に、2012年度高齢者の健康に関する意識調査（内閣府）によると、最期をどこで迎えたいかという問いに自宅と回答している人が54.6％であった。その一方で、2013年人口動態調査において、最期を迎えた場所についての問いには病院が75.6％となっており、最期を自宅で迎えたいという希望と医療機関で最期を迎えることが多いという現状とが乖離していることがわかる。
　前例のように徐々に病状が進んでいく場合だけでなく、心筋梗塞による突然死や不慮の事故で命を落とすケースについても、突然訪れた死に戸惑い、死後について何も決まっていないことが多い。死を迎える時や死後にどうしたいのかを考え、これからを豊かに生きていくための活動として「終活」という言葉も浸透し始めた中、書店にも数種類のエンディングノートが並ぶようになったが、実際のノートに目を通し、記載した経験がある人はまだ少ないと思われるため、ノートの意義や存在、その内容を周知することが課題となる。

(２)　エンディングノートの紹介
　エンディングノートとは、人生の最終章を迎えるにあたり自分の思いや希望を家族に確実に伝えるためのノートであり、日本における登場は、セキセー創始者の石原氏が自分の死と向き合う「マイ・エンディング　私の準備ノート」、家族の死と向き合う「ｉｆ　ご家族のための準備ノート」、第三者の死と向き合う「Ｘデーノート」の３部作を発表したことによるとされている。
　エンディングノートを実際に購入して比較したところ、数多くの種類があることがわかったが、共通している項目も多い。大きく分けて、かかりつけ医・緊急連絡先・財産記録・年金・保険・介護・告知・延命治療のような「生きているうちの希望や情報を記載する項目」、死亡通知先・葬式・納骨・供養・遺影・家紋・ペットの世話のような「死後についての希望を記載する項目」、思い出や目標など「これまでの人生を振り返り、これからどう生きていきたいかを記載する項目」などがある。１つ１つの項目は、最期が近くなってから慌てるのではなく、元気なうちから考えておくとよいものが多い。
　１つの例として、医療現場で困ることが多い延命治療の項目のうち「胃ろう」について挙げる。飲み込み困難や認知症等によって食事が困難になった場合、胃ろう （腹部にチューブを挿入して直接栄養や水分、薬剤などを流す）にするかどうかを選択しなければならないことがある。人工呼吸器や心肺蘇生への意思表示はできていることが多いものの、チューブでの栄養注入についてはすぐに意思の確認ができず実施の判断ができないことが多い印象があることから、この点も考慮したエンディングノートが理想であろう。このようなエンディングノートがあれば、それに挙がっている項目とその内容を事前によく理解したうえで意思表示を行い、家族ともよく話し合っておくことで、本人ならびに家族にとって最良の選択ができる可能性が高まる。
　60～70歳代への調査において、終活に前向きな理由として、「家族に迷惑をかけたくない」「寝たきりになった場合に備えて」「人生の終わりは自分で決めたい」などが挙がっているとの結果報告もあり、世間の関心が高まっている。これまでの人生を見つめなおし、これからの人生を前向きに考えるための１つの手段としてエンディングノートの意義を広く周知していくことを提案する。

5.　その後

	亀山市リビング・ウィル（生前意思表明カード）

6.　おわりに